وقتی بیمهگذار با تأخیر در رسیدگی، پرداخت نشدن خسارت، رد خسارت یا اختلاف درباره مبلغ پرداختی روبهرو میشود، میتواند موضوع را از مسیرهای رسمی پیگیری کند.
به گزارش جستجوگر، شکایت از شرکت بیمه بهتر است آخرین مرحله یک پیگیری مستند باشد، نه اولین واکنش. ابتدا باید مشخص شود مشکل دقیقاً چیست، شرکت بیمه چه پاسخی داده و بیمهگذار چه مدرکی برای اثبات ادعای خود دارد.
چه زمانی میتوان از شرکت بیمه شکایت کرد؟
موضوع شکایت میتواند موارد مختلفی باشد، از جمله:
پرداخت نشدن خسارت
تأخیر در پرداخت خسارت
رد کامل یا بخشی از خسارت
اختلاف درباره مبلغ خسارت
اختلاف درباره نحوه ارزیابی خسارت
پاسخگویی نامناسب
رعایت نشدن شرایط بیمهنامه
حل نشدن اعتراض ثبتشده توسط بیمهگذار
البته ثبت شکایت به معنی اثبات تخلف شرکت بیمه نیست. شکایت در واقع درخواست رسمی برای بررسی یک اختلاف یا عملکرد مورد اعتراض است.
قبل از شکایت چه کاری انجام دهیم؟
پیش از ثبت شکایت، بهتر است موضوع را از مسیر رسمی خود شرکت بیمه پیگیری کنید.
ابتدا این موارد را مشخص کنید:
شماره بیمهنامه چیست؟
شماره پرونده خسارت چیست؟
پرونده چه زمانی تشکیل شده است؟
چه مدارکی تحویل داده شده است؟
شرکت بیمه چه پاسخی داده است؟
دقیقاً به کدام تصمیم یا اقدام اعتراض دارید؟
این اطلاعات باعث میشود شکایت از یک گلایه کلی به یک موضوع قابل بررسی تبدیل شود.
آیا زیاندیده میتواند مستقیماً برای دریافت خسارت مراجعه کند؟
در بیمه شخص ثالث، قانون حق مراجعه مستقیم زیاندیده به شرکت بیمه یا صندوق تأمین خسارتهای بدنی را با ارائه مدارک لازم پیشبینی کرده است.
ماده ۳۰ قانون بیمه شخص ثالث تصریح میکند اشخاص ثالث زیاندیده میتوانند حسب مورد مستقیماً به شرکت بیمه مربوط یا صندوق مراجعه کنند. آییننامه اجرایی این ماده نیز مدارک و نحوه تشکیل پرونده را مشخص کرده است.
این موضوع اهمیت زیادی دارد، چون برای پیگیری خسارت شخص ثالث، زیاندیده الزاماً نباید منتظر اقدام شخص مسبب حادثه بماند.
شکایت را ابتدا کجا ثبت کنیم؟
در قدم نخست، موضوع را از مسیر رسمی شرکت بیمه پیگیری کنید.
بسته به شرکت بیمه ممکن است روش ثبت شکایت شامل:
شعبه
واحد رسیدگی به شکایات
مرکز ارتباط با مشتریان
سامانه رسمی شرکت بیمه
باشد.
هنگام ثبت درخواست، شماره پیگیری و رسید ثبت شکایت را نگه دارید.
شکایت را چگونه بنویسیم؟
یک شکایت خوب باید کوتاه، دقیق و مستند باشد.
اطلاعات زیر را در متن شکایت درج کنید:
موضوع شکایت
شماره بیمهنامه
شماره پرونده
تاریخ حادثه
شرح اتفاق
اقدامات انجامشده
پاسخ شرکت بیمه
دلیل اعتراض
درخواست مشخص
برای مثال، به جای اینکه بنویسید:
«شرکت بیمه اصلاً جواب من را نمیدهد.»
بهتر است بنویسید:
«پرونده خسارت به شماره ... در تاریخ ... تشکیل شده و مدارک مورد نیاز در تاریخ ... تحویل شده است. با وجود پیگیریهای انجامشده، پرونده تاکنون تعیین تکلیف نشده است. خواهشمند است وضعیت پرونده و علت تأخیر در رسیدگی اعلام و موضوع بررسی شود.»
درخواست مشخص داشته باشید
در پایان شکایت باید روشن کنید چه نتیجهای میخواهید.
برای مثال:
بررسی مجدد پرونده
اعلام دلیل رد خسارت
اعلام مبنای محاسبه خسارت
بررسی تأخیر در پرداخت
بررسی نتیجه کارشناسی
اعلام وضعیت پرونده
اصلاح تصمیم در صورت وجود مغایرت
هرچه درخواست مشخصتر باشد، رسیدگی به موضوع آسانتر خواهد بود.
چه مدارکی برای شکایت لازم است؟
مدارک مورد نیاز به موضوع شکایت بستگی دارد، اما بهتر است این اسناد را آماده کنید:
تصویر بیمهنامه
مدارک شناسایی
شماره پرونده
گزارش حادثه
گزارش کارشناسی
تصاویر خسارت
فاکتورها و اسناد هزینه
رسید تحویل مدارک
مکاتبات با شرکت بیمه
پاسخ شرکت بیمه
اعتراض قبلی و شماره پیگیری آن
در پروندههای شخص ثالث، آییننامه اجرایی ماده ۳۰ قانون، مدارک مورد نیاز برای دریافت خسارت را نیز مشخص کرده است. برای خسارت مالی، از جمله مدرک بیمه بودن وسیله نقلیه مسبب حادثه، گزارش مربوط به حادثه و مدرک شناسایی راننده مسبب از مدارک پیشبینیشده است.
اگر شرکت بیمه به شکایت پاسخ نداد چه کنیم؟
اگر پیگیری داخلی شرکت بیمه نتیجه نداد یا پاسخ دریافتشده برای بیمهگذار قانعکننده نبود، میتوان از مسیرهای رسمی نظارت و رسیدگی به شکایت در صنعت بیمه استفاده کرد.
در مورد بیمه شخص ثالث، قانون و آییننامه اجرایی ماده ۳۰، نقش بیمه مرکزی را در مواردی که بیمهگر به تکالیف مقرر عمل نکند نیز پیشبینی کردهاند. بر اساس آییننامه، بیمه مرکزی در شرایط مقرر باید به درخواست زیاندیده یا سایر اشخاص ذینفع رسیدگی کند و تصمیم آن برای بیمهگر لازمالاجرا است.
مسیر دقیق ثبت شکایت و سامانههای مورد استفاده باید قبل از انتشار اطلاعات خدماتی، از آخرین اطلاعات رسمی بیمه مرکزی بررسی شود.
شکایت از شرکت بیمه به معنی محکوم شدن شرکت نیست
ثبت شکایت فقط به معنی درخواست بررسی یک موضوع است.
ممکن است پس از بررسی مشخص شود:
شرکت بیمه مطابق بیمهنامه عمل کرده است.
مدارک پرونده ناقص بوده است.
خسارت تحت پوشش نبوده است.
مبلغ خسارت درست محاسبه شده است.
یا پرونده نیازمند بررسی مجدد بوده است.
بنابراین در متن شکایت بهتر است به جای اتهامزنی، موضوع، سند و درخواست مشخص ارائه شود.
اگر اختلاف درباره مبلغ خسارت باشد چه؟
اگر شرکت بیمه اصل پرداخت خسارت را پذیرفته اما بیمهگذار با مبلغ تعیینشده مخالف باشد، بهتر است ابتدا گزارش کارشناسی و مبنای محاسبه مبلغ را بررسی کند.
سؤالهای اصلی اینها هستند:
مبلغ خسارت چگونه محاسبه شده است؟
چه بخشهایی از خسارت پذیرفته شده است؟
چه بخشهایی رد شده است؟
دلیل رد یا کاهش مبلغ چیست؟
در صورت وجود مغایرت، اعتراض باید با مدارک و مستندات ثبت شود.
اگر شرکت بیمه خسارت را رد کرده باشد چه؟
رد خسارت با تأخیر در پرداخت متفاوت است.
اگر شرکت بیمه خسارت را نپذیرفته است، ابتدا دلیل رد را دریافت کنید.
ممکن است شرکت بیمه به:
خارج بودن خسارت از پوشش
استثنائات بیمهنامه
نقص مدارک
رعایت نشدن شرایط قرارداد
علت حادثه
میزان خسارت
استناد کرده باشد.
پس از مشخص شدن دلیل، میتوان درباره درستی یا نادرستی آن تصمیم اعتراض کرد.
اگر شکایت همچنان حل نشد چه؟
اگر اختلاف از مسیرهای داخلی و نظارتی حل نشود، بسته به نوع بیمه و ماهیت اختلاف، ممکن است استفاده از مراجع ذیصلاح یا مسیر قضایی مطرح شود.
این مرحله به شرایط پرونده بستگی دارد و نمیتوان یک مسیر واحد برای تمام اختلافات بیمهای تعیین کرد.
در پروندههایی که مبلغ خسارت زیاد یا موضوع حقوقی پیچیده است، بررسی اسناد توسط متخصص میتواند از تصمیمگیری اشتباه جلوگیری کند.
هنگام شکایت چه اشتباهاتی نکنیم؟
شکایت احساسی ننویسید
هدف شکایت، ثبت دقیق یک اختلاف است، نه تخلیه عصبانیت.
بدون مدرک ادعا نکنید
هر ادعای مالی یا حقوقی بهتر است با سند همراه باشد.
اصل مدارک را بدون رسید تحویل ندهید
از مدارک مهم نسخه داشته باشید و برای مدارک تحویلی رسید دریافت کنید.
درخواست خود را مبهم نگذارید
مشخص کنید دقیقاً چه چیزی میخواهید.
به اطلاعات قدیمی اینترنتی تکیه نکنید
روش ثبت شکایت و اطلاعات سامانههای خدماتی ممکن است تغییر کند. برای اطلاعات جاری، منبع رسمی را بررسی کنید.
جمعبندی
برای شکایت از شرکت بیمه ابتدا باید موضوع اختلاف را دقیق مشخص و آن را از مسیر رسمی خود شرکت بیمه پیگیری کرد.
بیمهگذار بهتر است بیمهنامه، شماره پرونده، گزارش حادثه، گزارش کارشناسی، مکاتبات و رسیدهای خود را نگه دارد و شکایت را با شرح دقیق ماجرا و درخواست مشخص ثبت کند.
در بیمه شخص ثالث، قانون امکان مراجعه مستقیم زیاندیده به بیمهگر یا صندوق را پیشبینی کرده و مقررات مربوط، سازوکار رسیدگی به برخی تخلفات بیمهگر را نیز مشخص کرده است.
جستجوگر توصیه میکند پیش از طرح شکایت، ابتدا دلیل اختلاف را روشن کنید، مدارک را جمعآوری کنید و سپس اعتراض یا شکایت را مستند ثبت کنید.
نکته تحریریه جستجوگر: مسیر رسیدگی به شکایت میتواند بر اساس نوع بیمه و موضوع پرونده متفاوت باشد. اطلاعات مربوط به سامانه، شماره تماس، مهلت یا مرجع مشخص باید پیش از انتشار با آخرین اطلاعات رسمی بیمه مرکزی و مقررات جاری تطبیق داده شود.
