گاهی شرکت بیمه اصل خسارت را میپذیرد، اما بیمهگذار با مبلغ خسارت تعیینشده یا نتیجه ارزیابی کارشناسی موافق نیست.
در چنین شرایطی این سؤال مطرح میشود:
اگر با ارزیابی خسارت بیمه موافق نباشیم، چگونه اعتراض کنیم؟
اعتراض به خسارت باید بر اساس نوع بیمه، شرایط بیمهنامه، مدارک پرونده و مقررات مربوط انجام شود. بنابراین قبل از هر اقدامی، باید مشخص شود اختلاف دقیقاً درباره چیست: اصل تعهد بیمهگر، میزان خسارت، نحوه ارزیابی یا بخشی از مدارک و مستندات پرونده.
اعتراض به خسارت بیمه یعنی چه؟
اعتراض به خسارت زمانی مطرح میشود که بیمهگذار با نتیجه رسیدگی شرکت بیمه موافق نباشد.
برای مثال ممکن است:
مبلغ خسارت کمتر از میزان واقعی برآورد شده باشد.
بخشی از خسارت در ارزیابی لحاظ نشده باشد.
بیمهگذار با نظر کارشناس موافق نباشد.
درباره علت یا میزان خسارت اختلاف وجود داشته باشد.
بخشی از خسارت تحت پوشش اعلام نشده باشد.
در هر یک از این موارد، نخستین قدم مشخص کردن دلیل اختلاف است.
قبل از اعتراض، نتیجه ارزیابی را بررسی کنید
اعتراض بدون اطلاع از مبنای محاسبه خسارت معمولاً نتیجه خوبی ندارد.
ابتدا باید مشخص شود شرکت بیمه یا کارشناس چگونه به مبلغ نهایی رسیده است.
برای مثال در یک خسارت مالی باید مشخص شود:
میزان خسارت چگونه تعیین شده است؟
چه بخشهایی از خسارت پذیرفته شده است؟
چه بخشهایی پذیرفته نشده است؟
آیا استهلاک، فرانشیز یا سایر عوامل قراردادی در مبلغ نهایی تأثیر داشتهاند؟
پاسخ این پرسشها مشخص میکند اعتراض باید روی کدام بخش متمرکز شود.
اعتراض به ارزیابی خسارت را مستند کنید
مهمترین اصل در اعتراض این است که صرفاً نوشته نشود:
«با مبلغ تعیینشده مخالفم.»
بهتر است دلیل مخالفت مشخص باشد.
برای نمونه:
«مبلغ خسارت تعیینشده با هزینه تعمیر مورد نیاز و مستندات موجود مطابقت ندارد.»
یا:
«بخشی از خسارت واردشده در گزارش ارزیابی لحاظ نشده است.»
سپس مدارک مرتبط به اعتراض پیوست شود.
چه مدارکی برای اعتراض به خسارت مفید است؟
بسته به نوع بیمه و خسارت، مدارک متفاوت خواهد بود. اما معمولاً این موارد میتوانند برای بررسی موضوع مفید باشند:
تصویر بیمهنامه
شماره پرونده خسارت
گزارش کارشناسی
تصاویر خسارت
گزارش حادثه
فاکتورهای تعمیر یا هزینه
اسناد مربوط به ارزش کالا یا اموال
مکاتبات با شرکت بیمه
رسیدهای مربوط به تشکیل و تکمیل پرونده
مدارکی که نشان دهد بخشی از خسارت در ارزیابی لحاظ نشده است
البته هر مدرکی باید متناسب با موضوع پرونده باشد.
اعتراض به ارزیابی خسارت خودرو
در خسارتهای خودرو، اختلاف ممکن است درباره مواردی مانند میزان آسیب، هزینه تعمیر، قطعات آسیبدیده یا ارزش خسارت ایجاد شود.
در این شرایط، بیمهگذار باید ابتدا گزارش ارزیابی و مبنای تعیین مبلغ را بررسی کند.
اگر نسبت به بخشی از ارزیابی اعتراض دارد، بهتر است دقیقاً همان بخش را مشخص کند.
برای مثال:
قطعهای که آسیب دیده در گزارش لحاظ نشده است.
هزینه تعمیر با برآورد انجامشده تفاوت دارد.
میزان خسارت اعلامشده با مستندات پرونده مطابقت ندارد.
هرچه اعتراض دقیقتر باشد، بررسی آن نیز آسانتر خواهد بود.
اگر با نظر کارشناس موافق نباشیم چه؟
مخالفت با نظر کارشناس به تنهایی به معنی تغییر خودکار مبلغ خسارت نیست.
بیمهگذار باید اعتراض خود را از مسیر پیشبینیشده در شرایط بیمهنامه و مقررات مربوط به همان نوع بیمه مطرح کند.
در برخی رشتههای بیمه و برخی اختلافات، سازوکارهای مشخصی برای ارزیابی یا حل اختلاف پیشبینی شده است.
بنابراین نباید یک روش واحد را برای تمام بیمهنامهها قطعی دانست.
شرایط بیمهنامه و مقررات همان رشته بیمه تعیین میکند اختلاف چگونه باید پیگیری شود.
اگر شرکت بیمه بخشی از خسارت را قبول نکرد چه کنیم؟
در این حالت ابتدا باید دلیل رد یا عدم پذیرش آن بخش مشخص شود.
ممکن است شرکت بیمه معتقد باشد:
خسارت خارج از پوشش بیمهای است.
خسارت در یکی از موارد استثنا قرار دارد.
مدارک کافی ارائه نشده است.
میزان خسارت کمتر از مبلغ ادعاشده است.
شرایط قرارداد رعایت نشده است.
هر کدام از این موارد مسیر بررسی متفاوتی دارد.
بنابراین بهتر است به جای اعتراض کلی، دلیل اعلامشده از سوی شرکت بیمه را هدف قرار دهید.
اعتراض کتبی بهتر است چه اطلاعاتی داشته باشد؟
یک اعتراض مناسب میتواند شامل این موارد باشد:
موضوع: اعتراض به ارزیابی خسارت
شماره بیمهنامه: ...
شماره پرونده خسارت: ...
تاریخ حادثه: ...
شرح کوتاه حادثه: ...
نتیجه اعلامشده توسط شرکت بیمه: ...
مورد اعتراض: ...
دلایل اعتراض: ...
مدارک پیوست: ...
در پایان نیز درخواست مشخص خود را بنویسید.
برای مثال:
«خواهشمند است با توجه به مستندات پیوست، موضوع مجدداً بررسی و نتیجه به اینجانب اعلام شود.»
اعتراض را کجا ثبت کنیم؟
اولین مسیر، معمولاً خود شرکت بیمه و واحد رسیدگیکننده به پرونده است.
روش ثبت اعتراض بسته به شرکت بیمه و نوع پرونده میتواند متفاوت باشد.
ممکن است اعتراض از طریق شعبه، واحد خسارت، سامانه خدمات یا مسیر رسمی دیگری که شرکت بیمه اعلام کرده است انجام شود.
به همین دلیل، قبل از ثبت اعتراض باید روش رسمی همان شرکت بیمه بررسی شود.
اگر اعتراض در شرکت بیمه نتیجه نداد چه کنیم؟
اگر اختلاف با شرکت بیمه از طریق پیگیری داخلی حل نشد، بیمهگذار میتواند از مسیرهای رسمی رسیدگی به شکایت و اختلاف استفاده کند.
در این مرحله، پرونده باید مستند باشد.
بهتر است موارد زیر آماده باشند:
بیمهنامه
پرونده خسارت
گزارش کارشناسی
اعتراض ثبتشده
پاسخ شرکت بیمه
مدارک مربوط به میزان خسارت
مکاتبات و رسیدها
اگر اختلاف ماهیت حقوقی یا مالی پیچیدهای داشته باشد، بررسی اسناد توسط متخصص حقوقی نیز میتواند مفید باشد.
اعتراض به خسارت با شکایت از شرکت بیمه فرق دارد
این دو موضوع را نباید یکی دانست.
اعتراض به خسارت معمولاً درباره تصمیم مشخصی در یک پرونده است؛ مثلاً مبلغ خسارت یا نتیجه ارزیابی.
اما شکایت از شرکت بیمه میتواند موضوعات گستردهتری داشته باشد؛ مانند نحوه رسیدگی، تأخیر، پاسخگویی یا رعایت نشدن حقوق بیمهگذار.
یک پرونده ممکن است هر دو موضوع را همزمان داشته باشد، اما مسیر بررسی آنها الزاماً یکسان نیست.
هنگام اعتراض چه اشتباهاتی نکنیم؟
اعتراض بدون دلیل
نوشتن «مبلغ کم است» به تنهایی دلیل کافی برای بررسی مجدد نیست.
نداشتن مستندات
هر ادعای مالی بهتر است تا حد امکان با سند، گزارش، تصویر یا فاکتور پشتیبانی شود.
تحویل اصل مدارک بدون نگهداری نسخه
از مدارک مهم پرونده نسخه داشته باشید.
اعتراض شفاهی
در پروندههای مهم، ثبت مستند اعتراض اهمیت بیشتری دارد.
استناد به قوانین نامرتبط
هر بیمهنامه تابع مقررات و شرایط مربوط به خود است. یک قاعده را نمیتوان بدون بررسی، به تمام رشتههای بیمه تعمیم داد.
جمعبندی
اگر با مبلغ خسارت یا نتیجه ارزیابی شرکت بیمه موافق نیستید، نخست باید دقیقاً مشخص کنید با کدام بخش تصمیم مخالف هستید.
سپس نتیجه ارزیابی، شرایط بیمهنامه و مدارک پرونده را بررسی کنید و اعتراض خود را به شکل مستند و از مسیر رسمی شرکت بیمه ثبت کنید.
اگر اختلاف حل نشد، میتوان از مسیرهای رسمی بعدی برای رسیدگی به شکایت یا اختلاف استفاده کرد.
اعتراض مؤثر، اعتراض دقیق و مستند است؛ نه صرفاً اعتراض بلندتر.
در مقاله بعدی «جستجوگر»، به سراغ سؤال مهم دیگری میرویم:
چگونه از شرکت بیمه شکایت کنیم؟ مراحل ثبت و پیگیری شکایت بیمهگذار
نکته تحریریه: روش رسیدگی به اختلاف و ارزیابی خسارت ممکن است بر اساس رشته بیمه، شرایط بیمهنامه و مقررات مربوط متفاوت باشد. پیش از انتشار نسخه نهایی، هرگونه مهلت، مرجع یا فرآیند قانونی مشخص باید با آخرین مقررات و منابع رسمی تطبیق داده شود.
