همه مراکز درمانی با همه شرکتهای بیمه قرارداد ندارند. گاهی بیمار به دلیل شرایط پزشکی، نبود مرکز مناسب در شبکه بیمه، فاصله جغرافیایی یا انتخاب پزشک و بیمارستان خاص مجبور میشود به یک مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه کند.
در چنین شرایطی این سؤال مطرح میشود که آیا بیمه درمان تکمیلی همچنان بخشی از هزینه را پرداخت میکند یا تمام هزینه بر عهده بیمار خواهد بود؟
به گزارش جستجوگر، در بسیاری از قراردادهای بیمه درمان تکمیلی امکان مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد وجود دارد، اما نحوه پرداخت و میزان بازپرداخت میتواند با مراکز طرف قرارداد متفاوت باشد. بنابراین پیش از انجام درمان پرهزینه، باید شرایط بیمهنامه بهطور دقیق بررسی شود.
مرکز غیرطرف قرارداد چیست؟
مرکز غیرطرف قرارداد، بیمارستان، درمانگاه، آزمایشگاه، مرکز تصویربرداری، داروخانه یا مرکز درمانی دیگری است که با شرکت بیمه شما قرارداد مستقیم ندارد.
در این حالت، شرکت بیمه معمولاً هزینه را مستقیماً به مرکز پرداخت نمیکند و ممکن است بیمهشده ابتدا هزینه درمان را پرداخت کرده و سپس برای دریافت بازپرداخت اقدام کند.
آیا بیمه تکمیلی هزینه مرکز غیرطرف قرارداد را پرداخت میکند؟
ممکن است، اما این موضوع به شرایط قرارداد بستگی دارد.
برخی بیمهنامهها امکان دریافت خدمات از مراکز غیرطرف قرارداد را پیشبینی میکنند و برخی ممکن است برای این مراکز شرایط محدودتری داشته باشند.
حتی اگر هزینه قابل بازپرداخت باشد، مبلغ پرداختی شرکت بیمه لزوماً برابر با کل هزینهای که بیمار پرداخت کرده نیست.
چرا مبلغ بازپرداخت ممکن است کمتر از هزینه واقعی باشد؟
شرکت بیمه ممکن است مبلغ قابل پرداخت را براساس مواردی مانند:
سقف تعهد
فرانشیز
تعرفه مورد قبول بیمهگر
سهم بیمه پایه
شرایط قرارداد
نوع خدمت
محاسبه کند.
بنابراین اگر بیمار مثلاً برای یک خدمت ۳۰ میلیون تومان پرداخت کند، لزوماً به این معنا نیست که ۳۰ میلیون تومان از شرکت بیمه دریافت خواهد کرد.
تفاوت مرکز طرف قرارداد و غیرطرف قرارداد چیست؟
در مرکز طرف قرارداد، ممکن است شرکت بیمه و مرکز درمانی مستقیماً با یکدیگر تسویه کنند و بیمار فقط سهم خود را بپردازد.
در مرکز غیرطرف قرارداد، معمولاً بیمار ابتدا هزینه را پرداخت میکند و بعد مدارک را برای بازپرداخت ارائه میدهد.
بنابراین مهمترین تفاوت، روش تسویه و نحوه دسترسی به تعهد بیمهگر است.
آیا مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد همیشه بهصرفه نیست؟
نه لزوماً.
ممکن است مرکز غیرطرف قرارداد از نظر پزشکی، تخصص پزشک، تجهیزات یا محل قرارگیری برای بیمار مناسبتر باشد.
اما قبل از مراجعه باید مشخص شود شرکت بیمه چه مقدار از هزینه را بازپرداخت میکند.
برای یک درمان ساده، اختلاف پرداخت ممکن است قابل توجه نباشد. برای یک عمل جراحی یا بستری پرهزینه، این اختلاف میتواند بسیار زیاد باشد.
قبل از مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد چه کنیم؟
برای درمانهای برنامهریزیشده، بهتر است قبل از پرداخت هزینه این موارد را بررسی کنید:
آیا خدمت تحت پوشش است؟
مرکز غیرطرف قرارداد پذیرفته میشود؟
چه میزان از هزینه بازپرداخت میشود؟
تعرفه مبنای محاسبه چیست؟
فرانشیز چقدر است؟
آیا معرفینامه لازم است؟
چه مدارکی باید دریافت کنم؟
پاسخ این پرسشها را تا حد امکان از شرکت بیمه یا سامانه رسمی آن دریافت کنید.
اگر بیمارستان غیرطرف قرارداد باشد چه؟
ممکن است همچنان امکان استفاده از بیمه تکمیلی وجود داشته باشد، اما فرآیند پرداخت متفاوت خواهد بود.
بیمار ممکن است مجبور باشد ابتدا هزینه بستری و جراحی را پرداخت کند و پس از ترخیص، مدارک را برای بازپرداخت ارائه دهد.
در این شرایط، دریافت صورتحساب کامل و مدارک پزشکی اهمیت زیادی دارد.
اگر جراحی در مرکز غیرطرف قرارداد انجام شود چه؟
پیش از جراحی برنامهریزیشده بهتر است از شرکت بیمه درباره نحوه محاسبه هزینه استعلام شود.
موارد زیر را مشخص کنید:
سقف جراحی
سقف بستری
فرانشیز
تعرفه قابل قبول
سهم بیمه پایه
مدارک مورد نیاز
بدون این بررسی ممکن است مبلغ قابل بازپرداخت بسیار کمتر از انتظار بیمار باشد.
اگر مرکز تصویربرداری طرف قرارداد نباشد چه؟
برای خدماتی مانند MRI، CT Scan یا برخی تصویربرداریهای تخصصی نیز ممکن است امکان بازپرداخت هزینه وجود داشته باشد.
اما میزان پرداخت به شرایط قرارداد و سقف پوشش پاراکلینیک وابسته است.
قبل از انجام تصویربرداری پرهزینه، استعلام شرایط بازپرداخت میتواند جلوی اختلاف بعدی را بگیرد.
اگر آزمایشگاه طرف قرارداد نباشد چه؟
ممکن است بیمار هزینه آزمایش را پرداخت کند و سپس با ارائه نسخه پزشک، فاکتور و سایر مدارک، درخواست بازپرداخت دهد.
نوع آزمایش، سقف تعهد و تعرفه قابل قبول نیز در مبلغ نهایی مؤثر است.
داروخانه غیرطرف قرارداد چه وضعیتی دارد؟
شرایط دارو نیز به قرارداد بیمه بستگی دارد.
ممکن است بیمهشده بتواند دارو را از داروخانه غیرطرف قرارداد تهیه کند و سپس با ارائه نسخه و فاکتور درخواست بازپرداخت دهد.
اما باید بررسی شود که دارو در فهرست تعهدات قرار دارد و چه سقفی برای آن تعیین شده است.
دندانپزشکی در مرکز غیرطرف قرارداد چگونه است؟
در صورتی که پوشش دندانپزشکی در بیمهنامه وجود داشته باشد، ممکن است مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد نیز با شرایط مشخص امکانپذیر باشد.
در این حالت، بیمار باید ابتدا هزینه را پرداخت و سپس مدارک لازم را ارائه کند.
شرکت بیمه ممکن است مبلغ قابل بازپرداخت را براساس تعرفه و سقف تعهد محاسبه کند، نه صرفاً مبلغ واقعی فاکتور.
آیا تعرفه مرکز غیرطرف قرارداد مهم است؟
بله.
این موضوع یکی از دلایل اصلی تفاوت میان مبلغ پرداختی بیمار و مبلغ بازپرداخت بیمه است.
شرکت بیمه ممکن است برای یک خدمت، سقف یا تعرفه مشخصی را مبنا قرار دهد.
بنابراین مرکز درمانی ممکن است هزینه بیشتری از مبلغ مورد پذیرش بیمه دریافت کند و بخش مازاد بر عهده بیمار بماند.
اگر بیمار هزینه بیشتری از تعرفه بیمه بپردازد چه میشود؟
فرض کنید هزینه یک خدمت در مرکز درمانی ۲۰ میلیون تومان باشد، اما شرکت بیمه براساس شرایط قرارداد فقط ۱۵ میلیون تومان را بهعنوان هزینه قابل قبول در نظر بگیرد.
در این حالت، حتی پیش از اعمال سایر شرایط ممکن است بخشی از هزینه بر عهده بیمار باقی بماند.
به همین دلیل، پیش از درمان پرهزینه بهتر است درباره تعرفه قابل قبول استعلام شود.
نقش فرانشیز در مرکز غیرطرف قرارداد چیست؟
فرانشیز میتواند پس از تعیین هزینه قابل قبول بیمهگر اعمال شود.
بنابراین مبلغ بازپرداخت ممکن است تحت تأثیر دو عامل قرار بگیرد:
هزینه قابل قبول بیمهگر
و
فرانشیز بیمهشده
به همین دلیل، مبلغ فاکتور و مبلغ پرداختی بیمه میتواند تفاوت زیادی داشته باشد.
نقش بیمه پایه چیست؟
اگر قرارداد تکمیلی با درنظر گرفتن سهم بیمه پایه تنظیم شده باشد، شرکت بیمه ممکن است ابتدا سهم بیمه پایه را از هزینه محاسباتی جدا کند و سپس براساس تعهد خود عمل کند.
بنابراین در مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد باید مشخص شود:
بیمه پایه چه مقدار پرداخت میکند؟
بیمه تکمیلی چه مقدار را میپذیرد؟
فرانشیز چقدر است؟
برای دریافت بازپرداخت چه مدارکی لازم است؟
بسته به نوع خدمت، ممکن است مدارکی مانند:
صورتحساب کامل
فاکتور پرداخت
نسخه پزشک
گزارش پزشکی
مدارک بستری
گزارش جراحی
نتایج آزمایش
گزارش تصویربرداری
مدارک بیمه پایه
مدارک شناسایی
فرم درخواست خسارت
لازم باشد.
فهرست دقیق مدارک باید از شرکت بیمه دریافت شود.
اصل مدارک را تحویل دهیم؟
اگر شرکت بیمه اصل مدارکی مانند صورتحساب یا اسناد پزشکی را درخواست کرد، هنگام تحویل رسید دریافت کنید.
همچنین بهتر است قبل از تحویل، از مدارک مهم نسخه یا تصویر تهیه کنید.
این کار در صورت بروز اختلاف درباره تکمیل بودن پرونده مفید است.
بازپرداخت هزینه چقدر طول میکشد؟
مدت رسیدگی به پرونده به نوع خسارت، کامل بودن مدارک، فرآیند شرکت بیمه و پیچیدگی پرونده بستگی دارد.
به همین دلیل نمیتوان یک زمان ثابت برای همه بیمهنامهها اعلام کرد.
اگر پرونده طولانی شد، بیمهشده باید شماره پرونده و رسید مدارک را نگه دارد و وضعیت آن را از مسیر رسمی پیگیری کند.
اگر شرکت بیمه مبلغ کمی بازپرداخت کرد چه کنیم؟
اولین قدم دریافت ریز محاسبه هزینه است.
بررسی کنید:
هزینه واقعی چقدر بوده؟
تعرفه قابل قبول چه مقدار بوده؟
بیمه پایه چقدر پرداخت کرده؟
فرانشیز چقدر اعمال شده؟
سقف تعهد چقدر بوده؟
مبلغ نهایی قابل پرداخت چقدر تعیین شده است؟
اگر محاسبه با قرارداد مطابقت نداشت، اعتراض مستند ثبت کنید.
اگر شرکت بیمه کل هزینه را رد کرد چه؟
ابتدا دلیل رد هزینه را دریافت کنید.
ممکن است علت:
خارج بودن خدمت از پوشش
مرکز غیرطرف قرارداد بودن
نقص مدارک
پایان سقف تعهد
فرانشیز
دوره انتظار
استثنائات قرارداد
باشد.
اگر مرکز غیرطرف قرارداد بودن بهتنهایی دلیل رد هزینه اعلام شده، باید متن قرارداد بررسی شود تا مشخص شود آیا مراجعه به این مراکز اصولاً ممنوع است یا فقط روش بازپرداخت متفاوت دارد.
آیا میتوان قبل از درمان مبلغ بازپرداخت را فهمید؟
برای بسیاری از درمانهای برنامهریزیشده میتوان پیش از انجام خدمت از شرکت بیمه درباره شرایط و میزان تعهد استعلام کرد.
این کار بهخصوص برای:
جراحی
بستری
MRI
CT Scan
درمانهای دندانپزشکی
خدمات پرهزینه
اهمیت بیشتری دارد.
استعلام کتبی یا ثبتشده میتواند در صورت بروز اختلاف، مستند مفیدی باشد.
اگر مرکز طرف قرارداد در دسترس نباشد چه؟
ممکن است به دلیل نبود مرکز مناسب در شهر یا شرایط اضطراری، بیمار به مرکز غیرطرف قرارداد مراجعه کند.
در چنین شرایطی باید مدارک درمانی و مالی بهصورت کامل جمعآوری و روند بازپرداخت طبق قرارداد پیگیری شود.
اگر شرایط اضطراری بوده، مستندات حادثه و فوریت درمان نیز میتواند برای پرونده اهمیت داشته باشد.
در شرایط اورژانسی چه کنیم؟
در وضعیت اضطراری، اولویت با دریافت درمان مناسب و حفظ سلامت بیمار است.
بعد از تثبیت شرایط، موضوع بیمه و مدارک درمانی را پیگیری کنید.
در صورت امکان، مدارک پذیرش اورژانس، گزارش پزشک، صورتحساب و سایر اسناد را حفظ کنید.
بیمه نباید باعث شود فرد در یک وضعیت اورژانسی درمان ضروری را به تأخیر بیندازد.
چگونه هزینه مراکز غیرطرف قرارداد را کمتر کنیم؟
پیش از مراجعه، در صورت امکان این موارد را بررسی کنید:
استعلام بازپرداخت
ببینید شرکت بیمه چه مقدار از هزینه را میپذیرد.
مقایسه مراکز
اگر درمان فوری نیست، هزینه مراکز مختلف را مقایسه کنید.
بررسی تعرفه
مطمئن شوید هزینه مرکز با سقف قابل قبول بیمه فاصله زیادی ندارد.
بررسی فرانشیز
سهم خودتان را محاسبه کنید.
تکمیل مدارک
همه نسخهها و فاکتورها را نگه دارید.
آیا مرکز غیرطرف قرارداد یعنی بیمه بیفایده است؟
خیر.
بسته به قرارداد، ممکن است بیمه بخش قابل توجهی از هزینه را بازپرداخت کند.
اما میزان این بازپرداخت باید براساس شرایط بیمهنامه بررسی شود.
به همین دلیل، تفاوت اصلی با مرکز طرف قرارداد بیشتر در نحوه تسویه و احتمال پرداخت اولیه توسط بیمار است.
جمعبندی
مراجعه به مرکز درمانی غیرطرف قرارداد لزوماً به معنی از بین رفتن پوشش بیمه تکمیلی نیست، اما شرایط بازپرداخت میتواند با مراکز طرف قرارداد متفاوت باشد.
در این حالت، بیمار ممکن است ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس با ارائه مدارک درخواست بازپرداخت دهد. میزان بازپرداخت نیز به سقف تعهد، فرانشیز، سهم بیمه پایه، تعرفه قابل قبول و شرایط قرارداد بستگی دارد.
جستجوگر توصیه میکند برای درمانهای پرهزینه، پیش از مراجعه به مرکز غیرطرف قرارداد، درباره پوشش و میزان بازپرداخت از شرکت بیمه استعلام بگیرید و پاسخ را ثبت یا نگهداری کنید.
در شرایط اورژانسی، درمان را به خاطر بیمه عقب نیندازید؛ مدارک را نگه دارید و موضوع بازپرداخت را بعداً پیگیری کنید.
نکته تحریریه جستجوگر: شرایط مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد و نحوه محاسبه بازپرداخت میان شرکتها و قراردادهای مختلف متفاوت است. برای یک پرونده مشخص، آخرین جدول تعهدات و شرایط رسمی بیمهنامه باید ملاک قرار گیرد.
