وقتی بیمه درمان تکمیلی خریداری میکنیم، ممکن است تصور کنیم شرکت بیمه تمام هزینه درمان را پرداخت خواهد کرد. اما در بسیاری از قراردادها بخشی از هزینه همچنان بر عهده بیمهشده است. این بخش را فرانشیز مینامند.
به گزارش جستجوگر، فرانشیز یکی از مهمترین مواردی است که هنگام مقایسه بیمههای درمان تکمیلی باید بررسی شود؛ چون دو بیمهنامه با پوشش مشابه ممکن است به دلیل تفاوت فرانشیز، مبلغ متفاوتی از هزینه درمان را برای بیمهشده ایجاد کنند.
فرانشیز بیمه درمان چیست؟
فرانشیز بخشی از هزینه درمان است که طبق شرایط بیمهنامه بر عهده بیمهشده باقی میماند.
یعنی اگر یک خدمت درمانی تحت پوشش بیمه باشد، شرکت بیمه ممکن است تمام هزینه قابل قبول را پرداخت نکند و درصد یا مبلغ مشخصی از آن را بیمهشده بپردازد.
میزان فرانشیز باید در شرایط بیمهنامه مشخص شده باشد.
یک مثال ساده از فرانشیز
فرض کنیم هزینه قابل قبول یک خدمت درمانی ۱۰ میلیون تومان باشد و فرانشیز بیمهنامه ۱۰ درصد تعیین شده باشد.
در این مثال، اگر سایر شرایط قرارداد نیز اجازه پرداخت بدهد، ۹ میلیون تومان میتواند سهم بیمهگر و یک میلیون تومان سهم بیمهشده باشد.
این مثال فقط برای توضیح مفهوم فرانشیز است و نرخ عمومی همه بیمههای درمان محسوب نمیشود.
آیا فرانشیز برای همه خدمات یکسان است؟
لزوماً نه.
ممکن است یک قرارداد برای خدمات مختلف شرایط متفاوتی تعیین کند.
برای مثال فرانشیز مربوط به:
بستری و جراحی
خدمات تشخیصی
دارو
دندانپزشکی
ویزیت
ممکن است یکسان نباشد.
بنابراین هنگام خرید بیمه باید جدول تعهدات را دقیق بررسی کنید.
تفاوت فرانشیز با سقف تعهد چیست؟
این دو مفهوم را نباید با هم اشتباه گرفت.
فرانشیز: بخشی از هزینه که طبق قرارداد بر عهده بیمهشده است.
سقف تعهد: حداکثر مبلغی که بیمهگر برای یک پوشش یا خدمت پرداخت میکند.
ممکن است یک بیمهنامه سقف تعهد بسیار بالایی داشته باشد، اما فرانشیز آن هم قابل توجه باشد.
فرانشیز با سهم بیمه پایه چه تفاوتی دارد؟
سهم بیمه پایه و فرانشیز بیمه تکمیلی نیز یکسان نیستند.
بیمه پایه ممکن است بخشی از هزینه درمان را پرداخت کند و بیمه تکمیلی براساس شرایط قرارداد خود نسبت به هزینه باقیمانده تعهد داشته باشد.
پس از آن نیز ممکن است فرانشیز بیمه تکمیلی اعمال شود.
بنابراین برای محاسبه مبلغ نهایی باید همه این مراحل را در نظر گرفت.
بیمه پایه چه نقشی در محاسبه فرانشیز دارد؟
در بسیاری از قراردادهای تکمیلی، سهم بیمه پایه در محاسبه هزینه قابل پرداخت اهمیت دارد.
فرض کنید هزینه درمان ۲۰ میلیون تومان باشد و بیمه پایه ۸ میلیون تومان از آن را پرداخت کند.
در این حالت، مبلغ باقیمانده ۱۲ میلیون تومان است؛ اما مبلغی که بیمه تکمیلی پرداخت میکند به سقف تعهد، فرانشیز و سایر شرایط قرارداد بستگی دارد.
بنابراین نمیتوان بدون مطالعه قرارداد، مبلغ نهایی را صرفاً از روی درصد فرانشیز محاسبه کرد.
اگر بیمه پایه نداشته باشیم چه میشود؟
این موضوع به نوع قرارداد تکمیلی بستگی دارد.
برخی طرحها داشتن بیمه پایه را شرط میدانند و برخی قراردادها ممکن است شرایط متفاوتی داشته باشند.
اگر بیمهشده بیمه پایه نداشته باشد، نحوه محاسبه سهم بیمه تکمیلی باید از شرایط همان بیمهنامه مشخص شود.
فرانشیز در بیمارستانهای طرف قرارداد چگونه اعمال میشود؟
در مراکز طرف قرارداد، ممکن است بخشی از هزینه مستقیماً میان مرکز درمانی و شرکت بیمه تسویه شود.
بیمهشده در این حالت معمولاً سهم خود را طبق شرایط قرارداد پرداخت میکند.
میزان فرانشیز و نحوه محاسبه آن باید در زمان پذیرش یا طبق شرایط بیمهنامه مشخص باشد.
در مراکز غیرطرف قرارداد چه اتفاقی میافتد؟
ممکن است بیمهشده ابتدا هزینه را پرداخت کند و سپس مدارک را برای دریافت بازپرداخت به شرکت بیمه ارائه دهد.
شرکت بیمه مبلغ قابل پرداخت را براساس سقف تعهد، فرانشیز، تعرفه قابل قبول و سایر شرایط محاسبه میکند.
بنابراین مبلغی که بیمهشده از مرکز درمانی پرداخت کرده، الزاماً برابر با مبلغی نیست که شرکت بیمه بازپرداخت خواهد کرد.
آیا فرانشیز دندانپزشکی با بستری یکسان است؟
نه لزوماً.
دندانپزشکی در بسیاری از طرحها سقف و شرایط خاص خودش را دارد و ممکن است فرانشیز آن نیز متفاوت باشد.
برای فردی که بیشتر از پوشش دندانپزشکی استفاده میکند، بررسی فرانشیز همین بخش اهمیت بیشتری دارد.
فرانشیز در پوشش زایمان چگونه است؟
شرایط فرانشیز زایمان به قرارداد بستگی دارد.
علاوه بر فرانشیز، مواردی مانند:
سقف تعهد
دوره انتظار
نوع خدمات
سهم بیمه پایه
نیز میتواند بر مبلغ نهایی اثر داشته باشد.
بنابراین برای پوشش زایمان نباید فقط یک عدد را بهعنوان معیار انتخاب در نظر گرفت.
آیا فرانشیز کمتر همیشه بهتر است؟
نه لزوماً.
فرانشیز کمتر میتواند باعث شود سهم بیمهشده در زمان درمان پایینتر باشد، اما ممکن است حقبیمه بیمهنامه بیشتر شود.
در مقابل، طرحی با فرانشیز بالاتر ممکن است حقبیمه کمتری داشته باشد، ولی در زمان استفاده از خدمات، سهم بیشتری بر عهده بیمهشده قرار گیرد.
پس باید میان حقبیمه سالانه و سهم پرداختی هنگام درمان تعادل برقرار کرد.
آیا میتوان فرانشیز بیمه تکمیلی را تغییر داد؟
این موضوع به نوع طرح و شرکت بیمه بستگی دارد.
برخی شرکتها ممکن است طرحهایی با سطوح مختلف فرانشیز ارائه کنند و برخی دیگر شرایط ثابت داشته باشند.
بنابراین هنگام خرید میتوان بررسی کرد آیا گزینهای با فرانشیز متفاوت وجود دارد یا خیر.
اگر بیمه گروهی داشته باشیم، فرانشیز چگونه تعیین میشود؟
در بیمه درمان گروهی، فرانشیز بخشی از شرایط قرارداد میان مجموعه و شرکت بیمه است.
ممکن است شرایط فرانشیز در قرارداد گروهی با بیمههای انفرادی متفاوت باشد.
کارکنان باید جدول تعهدات و شرایط قرارداد گروهی را از واحد منابع انسانی یا شرکت بیمه دریافت کنند.
آیا فرانشیز برای همه اعضای خانواده یکسان است؟
این موضوع به قرارداد بستگی دارد.
در برخی طرحها شرایط یکسان است و در برخی دیگر ممکن است برای پوششهای مختلف یا گروههای سنی تفاوتهایی وجود داشته باشد.
برای اطلاع دقیق باید جدول تعهدات همان قرارداد بررسی شود.
اگر بیمهشده چند بیمه تکمیلی داشته باشد چه میشود؟
داشتن چند بیمهنامه درمانی بهمعنی دریافت چندباره خسارت برای یک هزینه نیست.
نحوه استفاده همزمان از چند پوشش و ترتیب ارائه اسناد باید براساس قراردادها و مقررات مربوط انجام شود.
هدف بیمه جبران هزینه واقعی درمان است، نه پرداخت چندباره یک هزینه واحد.
اگر شرکت بیمه فرانشیز را اشتباه محاسبه کند چه کنیم؟
ابتدا ریز محاسبه هزینه را از شرکت بیمه دریافت کنید.
بررسی کنید:
هزینه کل درمان چقدر بوده؟
سهم بیمه پایه چقدر بوده؟
مبلغ قابل قبول بیمهگر چقدر بوده؟
سقف تعهد چقدر است؟
فرانشیز چقدر اعمال شده؟
مبلغ نهایی پرداخت چقدر شده است؟
اگر محاسبه با قرارداد مطابقت نداشت، میتوانید اعتراض خود را از مسیر رسمی ثبت کنید.
آیا فرانشیز در همه سالهای بیمه ثابت میماند؟
نه لزوماً.
شرایط بیمهنامه در زمان تمدید میتواند تغییر کند.
همچنین طرح، سطح پوشش، مقررات و شرایط شرکت بیمه ممکن است در دورههای مختلف متفاوت باشد.
بنابراین هنگام تمدید نیز شرایط فرانشیز را دوباره بررسی کنید.
هنگام خرید بیمه درمان به فرانشیز چه توجهی داشته باشیم؟
پیش از خرید این موارد را مشخص کنید:
فرانشیز هر پوشش
فقط یک درصد کلی را بررسی نکنید.
سقف تعهد
ببینید حداکثر پرداخت بیمهگر چقدر است.
سهم بیمه پایه
مشخص کنید بیمه پایه چه نقشی در محاسبه دارد.
مراکز طرف قرارداد
بدانید در این مراکز نحوه پرداخت چگونه است.
مراکز غیرطرف قرارداد
نحوه بازپرداخت هزینه را بررسی کنید.
استثنائات
خدمات خارج از تعهد را بشناسید.
چگونه دو بیمه درمان را از نظر فرانشیز مقایسه کنیم؟
یک جدول ساده درست کنید:
حقبیمه سالانه
فرانشیز بستری
فرانشیز خدمات تشخیصی
فرانشیز دندانپزشکی
فرانشیز دارو
سقف تعهد هر پوشش
دوره انتظار
مراکز طرف قرارداد
این روش کمک میکند تفاوت واقعی دو طرح مشخص شود.
جمعبندی
فرانشیز بیمه درمان تکمیلی، بخشی از هزینه درمان است که طبق شرایط قرارداد بر عهده بیمهشده باقی میماند.
میزان فرانشیز میتواند در پوششهای مختلف متفاوت باشد و مبلغ نهایی پرداختشده نیز فقط به فرانشیز بستگی ندارد؛ سهم بیمه پایه، سقف تعهد، تعرفه قابل قبول و استثنائات نیز میتوانند اثرگذار باشند.
به همین دلیل، بیمهای که فرانشیز کمتری دارد الزاماً بهترین انتخاب نیست و باید هزینه سالانه بیمه را در برابر میزان پرداختی هنگام درمان مقایسه کرد.
جستجوگر توصیه میکند پیش از خرید بیمه تکمیلی، فرانشیز هر پوشش مهم را جداگانه بررسی کنید و فقط به قیمت کلی بیمهنامه توجه نداشته باشید.
نکته تحریریه جستجوگر: میزان و نحوه اعمال فرانشیز، نقش بیمه پایه و شرایط بازپرداخت میتواند بین طرحها و شرکتهای بیمه متفاوت باشد. برای یک قرارداد مشخص، آخرین جدول تعهدات و شرایط رسمی همان بیمهنامه باید ملاک قرار گیرد.
