گزارش ویژه «جستجوگر»
حقبیمه درمان تکمیلی در یک سال گذشته ۹۹.۷ درصد رشد کرده است؛ عددی که در نگاه اول میتواند نشانه رونق بازار بیمه درمان باشد، اما پشت این رشد یک سؤال مهمتر وجود دارد:
آیا بیمه درمان واقعاً توانسته هزینه درمان مردم را مهار کند یا فقط رقم قراردادهای بیمهای بزرگتر شده است؟
گزارشهای منتشرشده از وضعیت صنعت بیمه نشان میدهد رشته درمان همچنان یکی از مهمترین بخشهای بازار بیمه است و رشد شدید حقبیمه در این رشته همزمان با افزایش هزینه خدمات پزشکی اتفاق افتاده است.
رشد ۹۹.۷ درصدی؛ موفقیت یا زنگ خطر؟
افزایش نزدیک به دو برابری حقبیمه درمان تکمیلی را نمیتوان بدون بررسی سمت دیگر صورتحساب تحلیل کرد.
شرکت بیمه وقتی حقبیمه بیشتری دریافت میکند، در مقابل تعهد پرداخت خسارت بیشتری نیز ایجاد میکند.
اگر هزینه درمان، دارو، بیمارستان و خدمات پزشکی با سرعت بالا افزایش پیدا کند، شرکت بیمه ناچار است برای حفظ تعادل مالی، حقبیمه را افزایش دهد یا سقف تعهدات و شرایط قرارداد را محدودتر کند.
در چنین شرایطی، ممکن است عدد حقبیمه تولیدی رشد چشمگیری داشته باشد، اما بیمهشده همچنان احساس کند بخش بزرگی از هزینه درمان را باید از جیب خودش پرداخت کند.
پس رشد حقبیمه لزوماً به معنای بهتر شدن وضعیت بیمهشده نیست.
مسئله اصلی؛ بیمه تکمیلی چقدر از جیب مردم کم میکند؟
فلسفه بیمه تکمیلی روشن است: بیمه پایه همه هزینههای درمان را پوشش نمیدهد و بیمه تکمیلی باید بخشی از این شکاف را جبران کند.
اما وقتی تعرفه خدمات درمانی، دارو، آزمایش، تصویربرداری و بستری افزایش پیدا میکند، اگر سقف تعهدات بیمه متناسب با هزینه واقعی درمان افزایش پیدا نکند، ارزش واقعی پوشش بیمهای کاهش خواهد یافت.
در این حالت ممکن است بیمهگذار حقبیمه بیشتری بپردازد، اما هنگام مراجعه به بیمارستان یا مرکز درمانی همچنان با پرداخت قابل توجه از جیب مواجه شود.
این همان نقطهای است که باید عملکرد صنعت بیمه را از زاویه بیمهشده بررسی کرد، نه فقط از زاویه رشد فروش.
رشد حقبیمه در برابر توانگری بیمهگران
موضوع زمانی جدیتر میشود که افزایش حقبیمه درمان را در کنار فشار این رشته بر توانگری مالی شرکتهای بیمه قرار دهیم.
گزارشهای تحلیلی اخیر درباره صنعت بیمه هشدار دادهاند که رشد شدید حقبیمه درمان، با توجه به افزایش هزینه خدمات پزشکی، میتواند فشار بیشتری بر توانگری مالی بیمهگران وارد کند.
این یعنی شرکت بیمه با یک معادله دشوار روبهرو است:
حقبیمه بیشتر ← تعهد بیشتر ← خسارت بیشتر ← نیاز به ذخایر بیشتر
اگر این زنجیره درست مدیریت نشود، رشد پرتفوی میتواند در آینده به افزایش فشار مالی شرکت تبدیل شود.
بیمار نباید قربانی اختلاف بیمهگر و درمانگر شود
یکی از مشکلاتی که در نظام درمان بیمهای بارها خودش را نشان داده، تأخیر در پرداخت مطالبات مراکز درمانی است.
در مردادماه نیز درباره وضعیت پرداخت مطالبات سازمان بیمه سلامت اعلام شد که مطالبات مراکز دولتی دانشگاهی برای فروردین و اردیبهشت تسویه و پرداخت علیالحساب خرداد نیز انجام شده است؛ در بخشهای دیگر نیز پرداختها به شکل علیالحساب انجام شده است.
این موضوع فقط یک مسئله حسابداری نیست.
وقتی بیمارستان یا داروخانه طلب سنگینی از بیمهگر داشته باشد، ممکن است فشار مالی در نهایت به بیمار منتقل شود؛ از محدود شدن پذیرش بیمهشده گرفته تا درخواست پرداخت آزاد یا ایجاد تأخیر در ارائه خدمت.
در چنین شرایطی، بیمار نباید تبدیل به وثیقه زنده اختلاف مالی میان بیمهگر و مرکز درمانی شود.
راهکار واقعی چیست؟
راهحل فقط افزایش حقبیمه نیست.
اگر هزینه درمان بالا رفته، بیمهگر نمیتواند بدون اصلاح ساختار قراردادها و منابع مالی، صرفاً با افزایش قیمت بیمهنامه مشکل را حل کند.
چند اقدام ضروری است:
اول؛ سقف تعهدات باید با هزینه واقعی درمان بهروز شود
سقف تعهدات ثابت در اقتصادی که هزینه درمان مرتب افزایش پیدا میکند، بهتدریج ارزش خود را از دست میدهد.
دوم؛ زمان پرداخت خسارت باید قابل اندازهگیری باشد
بیمه مرکزی باید شرکتها را بر اساس میانگین زمان پرداخت خسارت درمان نیز ارزیابی و رتبهبندی کند.
برای بیمهشده، اینکه شرکت چه میزان حقبیمه تولید کرده اهمیت کمتری از این دارد که خسارت او چند روز یا چند ماه بعد پرداخت میشود.
سوم؛ مطالبات مراکز درمانی باید شفاف شود
شرکتها و سازمانهای بیمهگر باید بهصورت منظم میزان مطالبات مراکز درمانی، مدت تأخیر و میزان پرداختشده را منتشر کنند.
چهارم؛ پرداخت از جیب مردم باید شاخص اصلی باشد
اگر حقبیمه درمان تقریباً دو برابر شده اما سهم پرداخت از جیب مردم همچنان بالاست، نمیتوان صرفاً از «رشد بازار بیمه درمان» سخن گفت.
شاخص مهمتر این است:
یک بیمهشده پس از دریافت خدمات درمانی، در نهایت چه مقدار از هزینه را خودش پرداخت کرده است؟
جستجوگر: رشد فروش، بدون رضایت بیمهشده کافی نیست
صنعت بیمه میتواند از رشد ۹۹.۷ درصدی حقبیمه درمان به عنوان نشانه توسعه بازار یاد کند.
اما از نگاه بیمهشده، سؤال متفاوت است:
در برابر حقبیمهای که پرداخت کردهام، چه مقدار از هزینه واقعی درمان من پوشش داده شده است؟
این دو نگاه الزاماً یکسان نیستند.
رشد فروش برای شرکت بیمه مهم است؛ اما کاهش فشار هزینه درمان برای مردم باید معیار نهایی موفقیت بیمه درمان باشد.
جمعبندی
رشد نزدیک به ۱۰۰ درصدی حقبیمه درمان تکمیلی، در شرایط افزایش هزینههای پزشکی، بیش از آنکه بهتنهایی خبر خوش باشد، باید یک زنگ هشدار برای سیاستگذار و نهاد ناظر تلقی شود.
اگر هزینه درمان بالا میرود، بیمهنامه گرانتر میشود و در عین حال سهم پرداخت از جیب مردم هم افزایش پیدا میکند، فلسفه بیمه تکمیلی زیر سؤال میرود.
بیمه درمان نباید فقط هزینه بیمهشده را بالا ببرد؛ باید هزینه درمان او را پایین بیاورد.
مطالبه «جستجوگر» روشن است:
رشد حقبیمه را اعلام کنید، اما همزمان بگویید چند درصد هزینه درمان مردم واقعاً توسط بیمه پرداخت شده و متوسط پرداخت از جیب بیمهشده چقدر است.
چون در نهایت، مردم با رقم حقبیمه تولیدی شرکت بیمه درمان نمیشوند؛ با تعهدی که واقعاً در زمان بیماری پرداخت میشود، درمان میشوند.
منابع: بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران، گزارشهای آماری صنعت بیمه و گزارشهای مرتبط با وضعیت بیمه درمان و مطالبات مراکز درمانی.
