خیر؛ بیمه‌شدگان دارای قرارداد بیمه اختیاری تأمین اجتماعی، به‌طور معمول مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک‌هزینه بارداری نیستند. این محدودیت به دلیل ماهیت قرارداد بیمه اختیاری و نداشتن رابطه مزدبگیری با کارفرماست. سازمان تأمین اجتماعی نیز این موضوع را در اطلاع‌رسانی رسمی خود تأیید کرده است. منبع رسمی تأمین اجتماعی
بنابراین، اگر حق بیمه اختیاری پرداخت می‌کنید، باید بدانید که این قرارداد با وجود برخورداری از برخی حمایت‌های درمانی و بلندمدت، همه مزایای بیمه اجباری را شامل نمی‌شود.
غرامت دستمزد ایام بیماری چیست؟
غرامت دستمزد ایام بیماری مبلغی است که سازمان تأمین اجتماعی در شرایط قانونی، بابت روزهایی که بیمه‌شده به دلیل بیماری موقتاً قادر به کار نیست و دستمزدی دریافت نمی‌کند، پرداخت می‌کند.
این حمایت برای جبران بخشی از درآمد ازدست‌رفته بیمه‌شده در دوره بیماری در نظر گرفته شده است. بااین‌حال، پرداخت آن به نوع بیمه، وضعیت اشتغال، تأیید استراحت پزشکی و سایر شرایط قانونی بستگی دارد.
بر اساس مقررات تأمین اجتماعی، بیمه‌شدگان اختیاری و صاحبان حرف و مشاغل آزاد مشمول دریافت این غرامت نیستند. منبع: راهنمای رسمی تعهدات کوتاه‌مدت تأمین اجتماعی
آیا بیمه اختیاری هزینه درمان بیماری را پوشش می‌دهد؟
نداشتن حق دریافت غرامت دستمزد به معنی محرومیت از خدمات درمانی نیست. بیمه اختیاری می‌تواند مطابق قرارداد و مقررات سازمان تأمین اجتماعی، پوشش درمانی بیمه‌شده و افراد تحت تکفل واجد شرایط را فراهم کند.
باید میان دو موضوع تفاوت قائل شد:
هزینه درمان: هزینه خدمات پزشکی، دارو و درمان طبق ضوابط پوشش درمانی.
غرامت دستمزد: مبلغی که در صورت احراز شرایط قانونی، به جای درآمد ازدست‌رفته در دوره بیماری پرداخت می‌شود.
بنابراین، ممکن است هزینه برخی خدمات درمانی تحت پوشش باشد، اما بابت روزهایی که به دلیل بیماری کار نمی‌کنید، غرامت دستمزد دریافت نکنید.
آیا بیمه اختیاری کمک‌هزینه بارداری و مرخصی زایمان دارد؟
بیمه‌شدگان زن دارای قرارداد بیمه اختیاری، مشمول دریافت غرامت دستمزد ایام بارداری از سازمان تأمین اجتماعی نیستند. این موضوع با مزایای قانونی زنان شاغل مشمول بیمه اجباری تفاوت دارد.
مطابق ماده ۶۷ قانون تأمین اجتماعی، زنان بیمه‌شده واجد شرایط می‌توانند با رعایت ضوابط قانونی، از غرامت دستمزد ایام بارداری بهره‌مند شوند. سازمان تأمین اجتماعی اعلام کرده است که بیمه‌شدگان اختیاری و مشاغل آزاد از این خدمت برخوردار نیستند. منبع رسمی تأمین اجتماعی
در نتیجه، اگر قصد دارید برای دوران بارداری و زایمان برنامه‌ریزی مالی داشته باشید، باید پیش از اتکا به پوشش بیمه اختیاری، تفاوت این قرارداد با بیمه اجباری را در نظر بگیرید.
تفاوت بیمه اختیاری و بیمه اجباری در غرامت بیماری و بارداری
بیمه اختیاری: برای افرادی است که با رعایت شرایط سازمان، به‌صورت داوطلبانه بیمه‌پردازی می‌کنند. این قرارداد شامل غرامت دستمزد ایام بیماری و کمک‌هزینه بارداری نیست.
بیمه اجباری: مربوط به افراد مشمول بیمه اجباری است. بیمه‌شدگان واجد شرایط ممکن است با رعایت ضوابط قانونی، از غرامت دستمزد بیماری و مزایای بارداری بهره‌مند شوند.
البته صرف داشتن بیمه اجباری نیز برای دریافت این مزایا کافی نیست. نوع اشتغال، شرایط بیمه‌پردازی، مدارک پزشکی و سایر ضوابط مربوط باید احراز شود.
اگر بیمه اختیاری داریم، چه حمایت‌هایی دریافت می‌کنیم؟
بیمه اختیاری با وجود نداشتن برخی حمایت‌های کوتاه‌مدت، می‌تواند مزایای مهمی داشته باشد. این مزایا، با احراز شرایط قانونی، شامل موارد زیر است:
مستمری بازنشستگی؛
مستمری ازکارافتادگی کلی؛
مستمری بازماندگان؛
خدمات درمانی طبق شرایط قرارداد؛
برخی حمایت‌های دیگر که در مقررات بیمه اختیاری پیش‌بینی شده‌اند.
نوع پوشش و شرایط استفاده از هر مزیت باید مطابق قرارداد و مقررات جاری سازمان بررسی شود.
چگونه از مزایای بیمه خود مطلع شویم؟
برای مشاهده وضعیت بیمه‌پردازی و پیگیری قرارداد، به سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین اجتماعی مراجعه کنید:
همچنین می‌توانید برای دریافت راهنمایی درباره شرایط قرارداد و تعهدات بیمه‌ای با مرکز ارتباطات مردمی تأمین اجتماعی به شماره ۱۴۲۰ تماس بگیرید.
پیش از انتخاب یا تغییر نوع بیمه، بهتر است مزایای موردنیاز خود، از جمله درمان، بازنشستگی، غرامت بیماری و حمایت‌های دوران بارداری را جداگانه بررسی کنید.
پرسش‌های متداول
آیا بیمه اختیاری بابت استراحت پزشکی پول پرداخت می‌کند؟
خیر. بیمه‌شدگان دارای قرارداد بیمه اختیاری، مشمول غرامت دستمزد ایام بیماری نیستند.
آیا زنان دارای بیمه اختیاری کمک‌هزینه زایمان می‌گیرند؟
خیر. غرامت دستمزد ایام بارداری به بیمه‌شدگان اختیاری تعلق نمی‌گیرد؛ این حمایت تابع شرایط قانونی گروه‌های مشمول است.
آیا با بیمه اختیاری می‌توان از خدمات درمانی استفاده کرد؟
بله، مطابق شرایط قرارداد و مقررات پوشش درمانی تأمین اجتماعی، امکان استفاده از خدمات درمانی وجود دارد.
آیا بیمه اختیاری برای بازنشستگی سابقه ایجاد می‌کند؟
بله. پرداخت حق بیمه معتبر در چارچوب قرارداد اختیاری می‌تواند سابقه بیمه‌ای ایجاد کند و در صورت احراز شرایط، در برقراری مستمری بازنشستگی مؤثر باشد.
منابع و مراجع
۱. راهنمای بیمه اختیاری و تعهدات آن، تأمین ۲۴
۲. اطلاع‌رسانی تأمین اجتماعی درباره غرامت دستمزد ایام بیماری
۳. توضیحات درباره غرامت دستمزد و مزایای بارداری
۴. سامانه خدمات غیرحضوری سازمان تأمین اجتماعی
جستجوگر | حقیقت برای اصلاح، نه تخریب
