بله؛ بیمه خویش‌فرمای تأمین اجتماعی در صورت داشتن پوشش درمانی معتبر، می‌تواند بخشی از هزینه‌های دارو، خدمات پزشکی و بستری را پوشش دهد. بااین‌حال، همه هزینه‌ها الزاماً به‌طور کامل پرداخت نمی‌شوند و میزان تعهد بیمه به نوع خدمت، تعرفه‌های مصوب، داروی تجویزشده و مرکز درمانی بستگی دارد.
نکته مهم این است که در بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، پرداخت حق بیمه اصلی به‌تنهایی به معنی برخورداری از خدمات درمانی نیست. متقاضی باید پوشش درمانی را مطابق مقررات انتخاب کرده و حق سرانه درمان مربوط را نیز بپردازد.
آیا بیمه خویش‌فرما هزینه دارو را پرداخت می‌کند؟
اگر پوشش درمانی شما فعال باشد، داروهای مشمول تعهدات بیمه پایه می‌توانند تحت پوشش تأمین اجتماعی قرار بگیرند. بااین‌حال، میزان پوشش همه داروها یکسان نیست.
میزان پرداخت بیمه به عواملی مانند موارد زیر بستگی دارد:
قرار داشتن دارو در فهرست داروهای تحت پوشش؛
رعایت ضوابط تجویز و نسخه‌نویسی؛
مراجعه به داروخانه و استفاده از نسخه الکترونیکی مطابق مقررات؛
تعرفه مصوب و سهم پرداختی بیمار؛
تفاوت داروهای تحت پوشش با داروهای خارج از تعهد بیمه پایه.
بنابراین، پیش از خرید داروهای گران‌قیمت، از داروخانه درباره میزان پوشش بیمه و مبلغی که باید شخصاً پرداخت کنید، سؤال کنید.
آیا هزینه بستری در بیمارستان پرداخت می‌شود؟
بله؛ خدمات بستری مشمول پوشش درمانی می‌توانند طبق ضوابط تأمین اجتماعی تحت پوشش قرار بگیرند. میزان پرداخت سازمان به نوع خدمت، تعرفه‌های مصوب و وضعیت مرکز درمانی بستگی دارد.
بستری در بیمارستان‌های ملکی تأمین اجتماعی
بیمه‌شدگان واجد شرایط می‌توانند از خدمات مراکز درمانی ملکی سازمان استفاده کنند. بااین‌حال، بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد ممکن است برای خدمات درمانی مشمول مقررات فرانشیز باشند؛ بنابراین نباید رایگان بودن تمام خدمات را مفروض دانست.
بستری در بیمارستان‌های طرف قرارداد
در این مراکز، هزینه خدمات طبق قرارداد، تعرفه‌های قابل اعمال و ضوابط بیمه محاسبه می‌شود. سهم پرداختی بیمار به نوع خدمت و مقررات مربوط بستگی دارد.
بستری در بیمارستان‌های غیرطرف قرارداد
در این وضعیت، نحوه استفاده از تعهدات درمانی و امکان دریافت هزینه بر اساس مقررات سازمان تعیین می‌شود. نباید فرض کرد که تمام مبلغ پرداخت‌شده به بیمار بازگردانده خواهد شد.
برای بستری غیراورژانسی، بهتر است پیش از پذیرش درباره میزان تعهد بیمه و مدارک موردنیاز استعلام بگیرید.
آیا بیمه خویش‌فرما درمان را به‌صورت خودکار فعال می‌کند؟
خیر. در بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد، نرخ‌های ۱۲، ۱۴ و ۱۸ درصد عمدتاً به تعهدات بیمه‌ای مربوط می‌شوند و استفاده از خدمات درمانی تابع شرایط جداگانه است.
اگر متقاضی بخواهد از خدمات درمانی تأمین اجتماعی استفاده کند، باید حق سرانه درمان را مطابق مقررات برای خود و افراد تحت تکفل قانونی مشمول بپردازد.
طبق اعلام مربوط به سال ۱۴۰۵، حق سرانه درمان بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد، ماهانه ۴۰۰ هزار و ۸۶۰ تومان به ازای هر نفر تعیین شده است. این مبلغ جدا از حق بیمه اصلی است و برای محاسبه هزینه خانواده باید تعداد افراد مشمول را در نظر گرفت.
پیش از پرداخت، مبلغ قابل اعمال را در فیش و پرونده خود در سامانه تأمین اجتماعی بررسی کنید؛ زیرا شرایط قرارداد و وضعیت افراد تحت تکفل ممکن است بر مبلغ نهایی اثر بگذارد.
چگونه از پوشش درمانی خود مطمئن شویم؟
برای جلوگیری از هزینه‌های پیش‌بینی‌نشده، این مراحل را انجام دهید:
۱. وارد سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی به نشانی https://es.tamin.ir شوید.
۲. وضعیت قرارداد بیمه و فعال بودن پوشش درمانی خود را بررسی کنید.
۳. برای دارو، میزان پوشش و سهم پرداختی را از داروخانه بپرسید.
۴. برای بستری غیراورژانسی، پیش از پذیرش از بیمارستان و تأمین اجتماعی درباره تعهدات بیمه استعلام بگیرید.
۵. نسخه‌ها، صورتحساب‌ها و مدارک پزشکی را نگه دارید تا در صورت نیاز بتوانید پیگیری کنید.
برای دریافت راهنمایی درباره مقررات و وضعیت پرونده نیز می‌توانید با مرکز ارتباطات مردمی تأمین اجتماعی به شماره ۱۴۲۰ تماس بگیرید.
پرسش‌های متداول
آیا بیمه خویش‌فرما تمام هزینه دارو را پرداخت می‌کند؟
خیر. میزان پوشش به فهرست داروهای مشمول، ضوابط بیمه‌ای و سهم پرداختی بیمار بستگی دارد.
آیا هزینه بستری در بیمارستان خصوصی پرداخت می‌شود؟
پوشش هزینه بستری به شرایط مرکز درمانی، تعرفه‌ها و مقررات مربوط بستگی دارد. پیش از بستری برنامه‌ریزی‌شده، از میزان تعهد بیمه استعلام بگیرید.
آیا با پرداخت حق بیمه ۱۲ درصد می‌توان از درمان استفاده کرد؟
صرف پرداخت حق بیمه ۱۲ درصد، به معنی فعال بودن پوشش درمانی نیست. برخورداری از درمان تابع شرایط قرارداد و پرداخت حق سرانه درمان مربوط است.
آیا هزینه درمان افراد تحت تکفل نیز پوشش داده می‌شود؟
در صورت انتخاب پوشش درمانی و پرداخت سرانه مربوط به افراد تحت تکفل قانونی، آنان نیز می‌توانند مطابق مقررات از خدمات درمانی استفاده کنند.
منابع و مراجع
جستجوگر | حقیقت برای اصلاح، نه تخریب
