بله؛ بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد تأمین اجتماعی می‌تواند خدمات درمانی را نیز پوشش دهد، اما این پوشش به‌صورت خودکار و رایگان برای همه قراردادها برقرار نمی‌شود. متقاضی باید هنگام انعقاد قرارداد، شرایط استفاده از خدمات درمانی را انتخاب کند و سرانه درمان مربوط را طبق مقررات بپردازد.
بنابراین، اگر قصد دارید با بیمه خویش‌فرما علاوه بر سابقه بازنشستگی، از خدمات درمانی تأمین اجتماعی هم استفاده کنید، باید تفاوت حق بیمه اصلی و هزینه جداگانه درمان را بدانید.
آیا نرخ‌های ۱۲، ۱۴ و ۱۸ درصد شامل درمان می‌شوند؟
خیر؛ نباید نرخ‌های اصلی بیمه مشاغل آزاد را با هزینه درمان یکسان دانست. این نرخ‌ها به پوشش‌های بیمه‌ای بلندمدت مربوط‌اند و خدمات درمانی شرایط و هزینه جداگانه‌ای دارد.
به‌طور کلی، نرخ‌های اصلی بیمه مشاغل آزاد عبارت‌اند از:
۱۲ درصد: پوشش بازنشستگی و فوت پس از بازنشستگی، طبق شرایط قرارداد.
۱۴ درصد: پوشش بازنشستگی و فوت پیش و پس از بازنشستگی، طبق شرایط قرارداد.
۱۸ درصد: پوشش بازنشستگی، فوت و ازکارافتادگی کلی، طبق شرایط قرارداد.
برای بهره‌مندی از خدمات درمانی تأمین اجتماعی، باید گزینه درمان را در قرارداد انتخاب کنید و سرانه درمان مربوط را نیز بپردازید. جزئیات پوشش به شرایط قرارداد و مقررات جاری سازمان بستگی دارد.
هزینه درمان بیمه مشاغل آزاد در سال ۱۴۰۵ چقدر است؟
بر اساس اعلام سازمان تأمین اجتماعی، سرانه درمان بیمه‌شدگان صاحبان حرف و مشاغل آزاد از ابتدای فروردین ۱۴۰۵، ماهانه ۴۰۰ هزار و ۸۶۰ تومان برای هر نفر تعیین شده است.
این مبلغ مربوط به سرانه درمان است و نباید آن را با حق بیمه اصلی قرارداد اشتباه گرفت. اگر افراد تحت تکفل قانونی خود را نیز مشمول درمان کنید، هزینه سرانه آنان نیز طبق مقررات محاسبه می‌شود.
مبلغ نهایی قابل پرداخت را از روی فیش صادرشده در سامانه تأمین اجتماعی بررسی کنید؛ زیرا شرایط قرارداد و تعداد افراد تحت پوشش در مبلغ نهایی مؤثر است.
بیمه مشاغل آزاد چه خدمات درمانی ارائه می‌دهد؟
در صورت انتخاب پوشش درمانی و احراز شرایط، بیمه‌شده می‌تواند مطابق ضوابط سازمان از خدمات درمانی مراکز ملکی تأمین اجتماعی و مراکز طرف قرارداد استفاده کند.
خدمات قابل استفاده می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
ویزیت پزشک و خدمات تشخیصی.
آزمایش‌ها و تصویربرداری‌های مشمول پوشش.
خدمات بستری و درمان بیمارستانی.
داروهای مشمول تعهدات بیمه‌ای.
خدمات درمانی افراد تحت تکفل واجد شرایط، در صورت برخورداری از پوشش درمانی.
میزان پرداخت بیمه‌شده و سهم سازمان برای همه خدمات یکسان نیست. نوع مرکز درمانی، تعرفه، فرانشیز و مقررات مربوط به هر خدمت بر هزینه نهایی اثر می‌گذارند. بنابراین، نباید تصور کرد که تمام هزینه‌های پزشکی و دارویی بدون پرداخت از سوی بیمار تأمین می‌شود.
آیا بدون پرداخت سرانه درمان می‌توان از درمان تأمین اجتماعی استفاده کرد؟
صرف داشتن قرارداد بیمه مشاغل آزاد به معنی برخورداری خودکار از پوشش درمانی نیست. اگر درمان را انتخاب نکرده باشید یا شرایط لازم برای آن برقرار نباشد، نباید فرض کنید که با پرداخت نرخ اصلی ۱۲، ۱۴ یا ۱۸ درصد، تمام خدمات درمانی نیز در اختیار شما قرار می‌گیرد.
پیش از انعقاد قرارداد، مشخص کنید که آیا درمان را انتخاب کرده‌اید، سرانه درمان چگونه محاسبه می‌شود و چه افرادی از این پوشش برخوردار خواهند شد.
چگونه خدمات درمانی را به بیمه مشاغل آزاد اضافه کنیم؟
برای بررسی و انتخاب پوشش درمانی، این مراحل را دنبال کنید:
۱. وارد سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی به نشانی https://es.tamin.ir شوید.
۲. وارد حساب کاربری خود شوید و اطلاعات قرارداد بیمه مشاغل آزاد را بررسی کنید.
۳. هنگام انعقاد قرارداد یا پیگیری تغییرات آن، گزینه مربوط به خدمات درمانی را بررسی کنید.
۴. مبلغ سرانه درمان خود و افراد تحت تکفل واجد شرایط را کنترل کنید.
۵. پس از تأیید شرایط و پرداخت مبالغ مقرر، وضعیت برخورداری از خدمات درمانی را در سامانه یا از شعبه تأمین اجتماعی پیگیری کنید.
اگر قرارداد شما از قبل برقرار شده است و نمی‌دانید درمان برای آن ثبت شده یا خیر، پیش از پرداخت مبلغ اضافی از شعبه مربوط یا مرکز ارتباطات مردمی تأمین اجتماعی به شماره ۱۴۲۰ استعلام بگیرید.
آیا افراد خانواده هم می‌توانند از درمان استفاده کنند؟
افراد تحت تکفل قانونی بیمه‌شده، در صورت احراز شرایط و ثبت پوشش درمانی مطابق مقررات، می‌توانند از خدمات درمانی استفاده کنند. سرانه درمان این افراد نیز طبق ضوابط محاسبه می‌شود.
شرایط تحت تکفل بودن برای همه افراد یکسان نیست؛ بنابراین برای اضافه کردن همسر، فرزند یا دیگر افراد خانواده، مدارک و وضعیت بیمه‌ای آنان را بررسی کنید.
پرسش‌های متداول
آیا بیمه مشاغل آزاد بدون درمان هم قابل استفاده است؟
بله؛ پوشش‌های اصلی بیمه مشاغل آزاد با خدمات درمانی تفاوت دارند. امکان استفاده از درمان به انتخاب و رعایت شرایط مربوط به سرانه درمان بستگی دارد.
آیا سرانه درمان در سال ۱۴۰۵ برای هر نفر جداگانه محاسبه می‌شود؟
بله؛ مبلغ اعلام‌شده برای سال ۱۴۰۵ ماهانه ۴۰۰ هزار و ۸۶۰ تومان به ازای هر نفر است. مبلغ قابل پرداخت پرونده خود را از فیش رسمی سازمان بررسی کنید.
آیا بیمه مشاغل آزاد تمام هزینه‌های دارو و بیمارستان را پرداخت می‌کند؟
خیر؛ میزان تعهد بیمه به نوع خدمت، مقررات، تعرفه و فرانشیز بستگی دارد. ممکن است بخشی از هزینه بر عهده بیمار باشد.
چگونه بفهمیم پوشش درمانی ما فعال است؟
وضعیت قرارداد و خدمات درمانی را در سامانه خدمات غیرحضوری تأمین اجتماعی بررسی کنید یا از شعبه مربوط و شماره ۱۴۲۰ استعلام بگیرید.
منابع و مراجع
جستجوگر | حقیقت برای اصلاح، نه تخریب
